LİSANS KAYBI SİSTEMİNE KATILMAK İÇİN AŞAĞIDAKİ FORMU DOLDURUNUZ VE GÖNDERİNİZ

Ek: -B-

 

TÜRKİYE HAVAYOLU PİLOTLARI EĞİTİM, SOSYAL YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA VAKFI LİSANS KAYBI İŞTİRAKÇİ BAŞVURU FORMU

Sayın İştirakçimiz;

Bu başvuru formunun bütün bölümlerini eksiksiz olarak doldurunuz. Pilotlar Vakfı’nın hizmet anlayışı, daima iştirakçi hak ve menfaatlerini ön planda tutmaktır. Bununla birlikte, bilerek ya da bilmeyerek, eksik /yanlış bilgi verilmesi halinde size yardım yapılmayacaktır. Diğer taraftan, tam sağlam olarak sisteme giren iştirakçilerimiz, daha sonra önemli sağlık problemleriyle karşılaşırlarsa, Pilotlar Vakfı bu yönerge kapsamındaki her türlü yardımı yapmaktan gurur duyacaktır.

 

 

A-)

Adı Soyadı:

 

 

 

 

 

 

 

 

Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl):                  

 

 

 

 

 

Adres (tam):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ev Telefonu:

 

 

 

 

 

 

 

Cep no:

 

 

 

 

 

 

 

 

e-mail:

 

 

 

 

 

 

 

 

Boy ve kilo (yeni):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B-)  Görev Yaptığı Şirket :

 

 

 

 

 

 

 

Uçak Tipi :

 

 

 

 

 

 

 

 

Lisans*:

 

 

 

 

 

 

 

*(Tipi-Numarası-Geçerlilik Tarihi ve hangi ülke tarafından verildiğini bildiriniz.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C-)  Daha önce başka bir “ Lisans Kaybı, Kalıcı Sağlık veya Uçucu Ekip Maluliyet                                               

Sigortası”ndan hak elde ettiniz mi?   

 

 

 

Evet

Hayır

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D-)  Geçerli Sağlık Sertifikanız var mı?

 

 

 

Evet

Hayır

Şu andaki veya daha önceki Lisanslarınıza herhangi bir sınırlama veya kısıtlama yazıldı mı?

 

 

 

 

 

 

 

Evet

Hayır

*Evet ise ; detaylarını yazınız:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E-)  En son periyodik sağlık muayene tarihi :

 

 

 

 

Muayenede bir anormallik olduğu ortaya çıkarıldı mı?

 

Evet

Hayır

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Evet ise ; detaylarını yazınız:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F-) Uçuş hayatınız boyunca tıbbi nedenlerden dolayı uçuşunuz  durduruldu mu veya

herhangi bir nedenle lisansınız  iptal edildi mi?                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evet

Hayır

*Evet ise ; tarih ve detaylarını yazınız:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G-) Kalp  ile ilgili (by pass, stend  vb.) bir rahatsızlık geçirdiniz mi ?

Evet

Hayır

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 *Evet ise ; tarih ve detaylarını yazınız:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H-) Sivil  Havacılık  Sektöründe  uçuşa  başlamadan   önce  çalışıyor  muydunuz? 

 

 

 

 

 

 

 

Evet

Hayır

*Evet ise ; çalıştığınız yer, ayrılış nedeniniz ve  tarihi yazınız:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I-) Bütün maluliyetler, hastalıklar ve kazalar dahil olmak üzere tam sağlık geçmişi, ilgili 

tarihlerle beraber verilmelidir. Eğer sağlık geçmişinizde hiçbir problem yok ise “yok”

yazınız.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

İ-) Uçuş eğitiminizi nerede ve ne zaman tamamladınız?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J-) Askerlik görevinizi yaptınız mı?

 

 

 

Evet

Hayır